病历对癌症表述正确的是

运动健康 2025-08-27 17:16健康知识www.aizhengw.cn

1. 诊断表述规范

  • 应明确病理类型(如肺腺癌、乳腺浸润性导管癌等)
  • 需注明TNM分期(如T2N1M0)或临床分期(II期、IV期等)
  • 需标注病理分化程度(高/中/低分化)
  • 原发灶和转移灶需分别描述(如"肝转移性腺癌,原发灶考虑结直肠来源")
  • 2. 诊断依据要求

  • 必须注明确诊方式(病理活检/影像学/肿瘤标志物等)
  • 病理报告需包含免疫组化结果(如ER/PR/HER2状态等)
  • 重要检查需标注检查日期和机构
  • 3. 治疗记录规范

  • 治疗方案需完整记录(药物名称、剂量、周期)
  • 手术记录应包含R分级(R0/R1/R2切除)
  • 放疗需注明靶区和剂量
  • 不良反应按CTCAE标准分级记录
  • 4. 随访记录要求

  • 疗效评估需按RECIST标准(CR/PR/SD/PD)
  • 复查结果需系统记录(包括影像学和实验室检查)
  • 应记录PS评分(体能状态评分)
  • 5. 特别注意事项

  • 避免使用"癌症晚期"等非专业表述,应使用"IV期"
  • 不可仅写"Ca"缩写,需完整书写"carcinoma"
  • 复发/进展需注明具体时间和部位
  • 合并症(如恶病质、骨相关等)需单独记录
  • 示例规范表述:

    左肺上叶中分化腺癌(pT2aN2M1b,IV期,EGFR 21外显子L858R突变),多发骨转移,PS评分1分,一线吉非替尼治疗中,最佳疗效PR(2025-05-12评估)

    建议患者在获取病历时注意核对上述关键信息是否完整准确,这对后续治疗和保险理赔都至关重要。如有疑问应及时与主治医生沟通确认。

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