中医病历书写范文 中医病历书写范文30篇

一、门诊病历的基石

走进诊室，一本规范的门诊病历是医生了解患者状况的首要途径。以下是其基本构成元素：

首诊记录，如同初次印象，至关重要。我们需要记录患者的基本信息，包括姓名、性别和年龄。紧接着是主诉，即患者的主要症状和持续时间，如“咳嗽伴发热三天”。现病史部分需要详细记录症状的诱因、演变过程以及以往的治疗经历，这其中当然也少不了中医特色的舌脉象描述。中医诊断则是我们的核心判断，如“感冒（风寒证）”，治法建议为“疏风散寒”，并给出相应的方剂如麻黄汤等。

二、住院病历的全方位展示

住院病历相较于门诊病历更为详细和全面。以下以水肿病例为例：

基本信息部分包括患者的姓名、性别、年龄等基本信息以及入院时间。四诊内容中，主诉是患者的主要困扰，如“双下肢水肿一月，加重一周”。现病史需要详细记录症状的发展过程，包括诱因、伴随症状以及舌脉等信息。体格检查则主要通过中医的望闻问切手段来全面评估患者的状况。中医诊断是核心，明确病名及证型，如“水肿（肾阳衰微证）”。治疗方案则包括治法和具体的方剂选择。

三、典型病例的生动展示

让我们通过几个典型病例来更直观地了解病历的书写：

颈椎病病例，患者长期遭受颈肩疼痛及上肢麻木的困扰，治疗采用推拿和电针疗法。尿路感染病例则表现为尿频尿急尿痛，治疗方剂如八正散加减。中风病例则针对半身不遂的症状，采用活血通络的治疗方法。

四、病历书写的规范要点

在病历书写过程中，我们需要遵循一些规范要点：

时间要求严格，入院记录必须在24小时内完成。内容要求使用中医术语，并体现辨证施治的过程。格式要求按照“望闻问切”的顺序记录体征，修改病历时需用双线划改并签名。

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