癌症患者急诊病历模板

一、急诊病历基本结构

1. 患者基本信息

需包含姓名、性别、年龄、职业、联系方式、入院时间（精确到分钟），并特别标注癌症病史（如：右肺腺癌术后2年复发，目前化疗第3周期）。

2. 主诉

简明扼要描述急诊原因，例如：

肺癌晚期患者因呼吸困难加重3小时伴紫绀就诊

结肠癌术后化疗期间突发高热（39.5℃）伴寒战"。

3. 现病史

4. 体格检查

5. 辅助检查

优先完成紧急项目：

二、肿瘤急诊特殊注意事项

1. 诊断部分

需区分：

2. 处置原则

三、模板示例（节选）

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【急诊留观记录】

时间：2025-07-08 14:30

主诉：胃癌晚期患者突发呕血ml伴意识模糊1小时

现病史：患者确诊胃腺癌（IV期，Her2+）6月，今日午餐后突发喷射性呕血，含血块，伴冷汗、心悸。近1周曾出现黑便。末次化疗（曲妥珠单抗+奥沙利铂）为3天前。

查体：BP 80/50mmHg，HR 120次/分，面色苍白，腹部膨隆，移动性浊音(+)

初步诊断：1.上消化道大出血（肿瘤破裂？） 2.失血性休克

处置：立即开放双静脉通路，输注O型红细胞4U，抑酸泵入，介入科急会诊。

```

建议结合患者具体癌种参考专科诊疗规范（如《中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》对肠梗阻的处理要求）制定个体化方案。