癌症病人的病历卡 癌症的病历单

一、病历基本构成要素

1. 患者信息部分需包含姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基础资料，并需注明入院日期和记录日期

2. 主诉应简明描述主要症状及持续时间，如"咳嗽伴咯血3个月"或"上腹部不适2个月"等典型癌症症状

3. 现病史需详细记录：

二、专科记录要求

1. 必须包含病理诊断：

2. 分期记录需采用TNM分期系统，并标注转移部位

3. 治疗史应完整记录：

三、特殊格式要求

1. 肿瘤科病历需包含：

2. 中医病历需另加：

3. 死亡病例需单独填写：

四、注意事项

1. 必须使用规范病名，禁止使用缩写或代号

2. 复诊病历需包含：

3. 电子病历需确保：

附：病历与病案的区别