癌症晚期患者病程记录

癌症晚期患者的病程记录需要特别关注疼痛管理、症状变化、治疗方案调整和心理支持等方面。以下是癌症晚期患者病程记录的主要内容和规范要求：

一、首次病程记录要点

首次病程记录应在患者入院8小时内完成，需另页书写并标明"首次病程记录"。主要内容包括：

1. 病例特点：归纳患者病史、体格检查和辅助检查结果，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状体征。避免简单重复入院记录内容。

2. 诊断依据：结合病理结果、影像学表现及临床症状，明确诊断并列出具体依据。例如："胸部CT可见肺部占位性病变，大小约5cm×4cm，伴多发肺内转移灶"。

3. 疼痛评估：记录疼痛部位、性质、评分(NRS)、有无爆发痛及治疗情况。如"患者诉左下腹持续性钝痛，NRS评分3分，自行应用布洛芬缓释片治疗，疼痛缓解不明显"。

4. 诊疗计划：拟定姑息治疗方案，包括止痛措施、营养支持和症状管理。

二、日常病程记录内容

日常病程记录应连续、及时地反映患者病情变化和治疗反应：

1. 疼痛管理与调整：

2. 症状变化与处理：

3. 治疗反应与调整：

三、特殊记录要求

1. 疼痛专项记录：入院8小时内在首程后需专门记录疼痛情况，包括部位、性质、评分、加重缓解因素等。

2. 心理状态评估：癌症晚期患者常伴有焦虑、抑郁情绪，应记录心理干预措施，如"患者表达对病情担忧，予心理疏导并联系心理咨询师"。

3. 家属沟通记录：记录与家属沟通病情、治疗方案及预后的情况，如"向家属交代病情进展及预后，家属表示理解并选择姑息治疗"。

四、出院记录要点

1. 治疗总结：简要概括住院期间主要治疗措施及效果，如"完成首次化疗，给予对症支持治疗，患者化疗不良反应得到控制"。

2. 出院医嘱：

3. 随访计划：根据患者病情制定个体化随访方案，包括复查项目和时间节点。

癌症晚期患者的病程记录应体现个体化医疗和人文关怀，既要规范完整，又要关注患者的生活质量和心理需求。通过详细的病程记录，可以为患者提供连续性、协调性的医疗照护。