癌症全套病历包括什么

一、基础信息与病史记录

1. 患者基本信息

包括姓名、年龄、性别、联系方式等，是病历的标识部分。

2. 主诉与现病史

主诉需简明（如“直肠癌术后6月二次化疗”），现病史需详细记录症状演变、诊疗时间轴及阴性体征。

3. 既往史与家族史

高血压、过敏史等既往疾病及家族肿瘤史，对治疗方案制定至关重要。

二、诊断与检查资料

1. 病理报告

组织学或细胞学检查结果，明确癌症类型及分级，免疫组化报告（如BRCA突变、PD-L1表达）需完整保存。

2. 影像学检查

CT、MRI、PET-CT等影像资料及报告，用于定位肿瘤和评估转移。

3. 实验室检查

血常规、肿瘤标志物（如CEA）、肝肾功能等，反映患者基础状态及治疗反应。

三、治疗过程记录

1. 手术记录

包括术式、切除范围、术中探查情况（如肿瘤大小、淋巴结清扫数量）及术后病理。

2. 放化疗方案

放疗靶区、剂量，化疗药物名称、剂量、周期及不良反应。

3. 靶向/免疫治疗

基因检测报告（如TMB、MSI结果）及对应药物使用记录。

四、护理与随访资料

1. 护理记录

体温单、生命体征监测、疼痛评分等，体现患者日常状态。

2. 出院与随访计划

出院小结需包含恢复评估、复查时间及后续治疗建议。

五、其他关键文件

注意事项

以上内容综合了诊断、治疗、护理及法律等多维度需求，患者或家属应系统整理以确保诊疗连续性。