癌症诊断说明 癌症疾病诊断书

癌症诊断的基本流程

癌症诊断是一个多步骤的严谨过程，主要包括病理诊断和影像学诊断两大方面。病理诊断是癌症诊断的"金标准"，主要通过观察病变细胞的分化程度来判断。癌细胞通常起源于上皮来源的恶性克隆性增生，分化程度较差，与正常细胞的异形程度较大。病理分型除了形态学观察外，还需借助免疫组化指标，如针对肺部肿瘤的P40、TTF-1等标记物。

影像学诊断(如CT)虽非金标准，但可辅助判断病变轮廓是否规则、与周围组织是否有侵袭或转移，从而综合评估良恶性。体检报告中若出现"Ca"(癌症缩写)、结节描述如"质地坚硬"、"蟹足样浸润"、"细小沙粒样钙化"等术语，需警惕恶性可能。

癌症诊断书的核心要素

规范的癌症诊断证明书应包含以下关键部分：

1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号及联系方式

2. 就诊信息：就诊医院名称、主治医生、就诊日期及诊断科室

3. 诊断结果：

4. 医生信息：医生姓名、执业证号、职称及联系方式

5. 其他声明：注明用途限制及法律责任条款

诊断书需加盖医院医疗章，且章应盖在医生签名处及骑缝章位置方为有效。涂改的诊断书无效，且只作当时疾病证明使用。

诊断书规范书写要点

1. 完整诊断四要素：需包含病因+解剖部位+病理改变+临床表现。常见错误包括缺少病理诊断(如仅写"肺癌"而非"肺鳞癌")或部位不确切(如仅写"肺小细胞癌"而非"肺中叶小细胞癌")

2. 分期标注规范：应采用TNM系统明确分期，如"右肺上叶低分化腺癌，纵膈淋巴结转移，脑转移，T2N2M1Ⅳ期"，不可遗漏转移部位或分期

3. 相关并发症记录：包括肿瘤直接引起的并发症(如上腔静脉压迫综合征)和治疗引发的合并症(如放射性肺炎)

4. 伴随疾病注明：如患者同时有高血压、糖尿病等基础疾病，应列入次要诊断

常见癌症诊断特别注意事项

1. 乳腺癌：诊断需结合乳腺X线检查、超声或MRI，对致密型乳腺推荐联合检查。高危人群(如有遗传倾向、不典型增生等)建议40岁前开始筛查

2. 结直肠癌：我国发病率居恶性肿瘤第5位，诊断需结合肠镜和病理。早期常无症状，进展后可出现便血、肠梗阻等表现

3. 胃癌：诊断需关注高危因素如幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎等。早期症状不典型，可能仅表现为上腹不适或食欲减退

4. 肺癌：分为非小细胞肺癌(占80-85%)和小细胞肺癌，诊断需结合CT引导穿刺或支气管镜获取病理

诊断相关实用建议

1. 病理切片的重要性：肿瘤患者转诊时，必须向原医院病理科借出病理切片(玻璃片)，这是上级医院会诊的关键材料。根据规定，医院需长期保存病理切片，患者可凭病案号或身份证办理借阅手续

2. 预后判断指标：病理报告中"未见脉管癌栓"提示较好预后；Ki-67值低于15%表明细胞增殖不活跃，预后相对较好

3. 诊断修正机制：如需修正诊断，应在病历末页左侧标注日期及签名，与右侧初步诊断对照；新增诊断需在病程记录、出院小结中同步更新