癌症疼痛（癌痛）是癌症患者最常见的症状之一，严重影响患者的生活质量和治疗效果。根据世界卫生组织(WHO)统计，约30%-50%的癌症患者和70%-90%的晚期癌症患者经历中重度疼痛。本指南基于临床研究和权威指南，系统介绍癌痛的管理策略。
癌痛的定义与分类
癌痛可分为三大类型：
1. 肿瘤直接引起的疼痛：肿瘤侵犯骨骼、神经、内脏或软组织导致的疼痛，如骨转移痛、神经压迫痛等
2. 与癌症治疗相关的疼痛：包括手术后疼痛、化疗引起的周围神经病变、放疗后纤维化等
3. 与癌症间接相关的疼痛：如长期卧床导致的压疮、肌肉萎缩等
从病理生理学角度，癌痛又可分为：
伤害感受性疼痛：包括躯体痛（定位明确，如骨痛）和内脏痛（定位模糊，如腹腔脏器痛）
神经病理性疼痛：由神经系统损伤或功能障碍引起，常表现为烧灼感、样痛或异常性疼痛
癌痛评估原则
全面准确的疼痛评估是有效治疗的基础，应遵循"5A"原则：
Analgesia（镇痛）：评估疼痛程度和性质
Activities（活动）：评估疼痛对日常功能的影响
Adverse effects（不良反应）：监测治疗副作用
Aberrant behavior（异常行为）：评估药物滥用风险
Affect（情感影响）：关注疼痛对情绪和心理的影响
评估工具推荐：
数字评分法(NRS)：0-10分，3分以下为轻度，4-6分为中度，7分以上为重度
视觉模拟评分(VAS)：10cm线段，患者标记疼痛程度
面部表情疼痛量表：适用于沟通困难患者
癌痛药物治疗的三阶梯原则
第一阶梯：非类药物
适用于轻度疼痛(NRS 1-3分)：
非甾体抗炎药(NSAIDs)：如布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布
对乙酰氨基酚：肝肾功能正常者可选用
注意事项：长期使用需监测胃肠道、肾脏和心血管副作用
第二阶梯：弱类药物
适用于中度疼痛(NRS 4-6分)或第一阶梯药物控制不佳：
可待因
（具有双重作用机制）
注意：弱类药物存在"天花板效应"，剂量增加至一定水平后镇痛效果不再增强
第三阶梯：强类药物
适用于重度疼痛(NRS≥7分)或中度疼痛经第二阶梯治疗无效：
即释：用于剂量滴定和爆发痛
缓释：基础镇痛
、透皮贴等
用药原则："按时给药"维持稳定血药浓度，"按需给药"处理爆发痛
特殊类型癌痛的治疗策略
神经病理性癌痛
推荐联合使用：
抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林
三环类抗抑郁药：阿米替林
局部用药：利多卡因贴剂
骨转移疼痛
综合治疗策略：
双膦酸盐（如唑来膦酸）：抑制破骨细胞活性
地诺单抗：RANKL抑制剂
放射性核素治疗：如锶-89、钐-153
局部放疗：缓解局部骨痛和预防病理性骨折
内脏痛
特点为定位模糊、常伴有自主神经症状，治疗策略包括：
类药物为基础
辅助药物：抗胆碱能药、解痉药
神经阻滞：腹腔神经丛阻滞对癌等上腹部疼痛效果显著
非药物治疗方法
介入治疗
神经阻滞/毁损：针对特定神经支配区域的顽固性疼痛
鞘内药物输注系统：通过植入泵将药物直接输送至蛛网膜下腔，减少全身用量和副作用
脊髓电刺激：适用于某些神经病理性疼痛
心理社会支持
认知行为疗法：改变疼痛认知和应对方式
放松训练：如深呼吸、渐进性肌肉放松
支持性心理咨询：缓解焦虑抑郁情绪
2024-2025年指南重要更新
1. 类药物使用优化：
强调个体化滴定，不再严格遵循"爬阶梯"方式，中重度疼痛可直接选用强类药物
新增/纳洛酮复方制剂，减少类药物引起的便秘
2. 多模式镇痛组合：
推荐早期联合使用辅助镇痛药（如抗惊厥药、抗抑郁药）与类药物
针对神经病理性疼痛，提出基于机制的精准用药策略
3. 新型治疗选择：
新增NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）用于化疗引起的疼痛综合征
低剂量纳曲酮(LDN)作为辅助治疗的证据等级提升
4. 特殊人群管理：
老年患者：强调肾功能评估和剂量调整，优先选用不经肾脏代谢的药物
儿童患者：更新疼痛评估工具和剂量换算表
临床实践中的常见问题与解决方案
问题1：类药物副作用管理
便秘：预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇），必要时使用促动力药或受体拮抗剂
恶心呕吐：可使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）
呼吸抑制：罕见但严重，需密切监测，备有纳洛酮急救
问题2：爆发痛的处理
定义：基础镇痛控制良好的情况下出现的短暂剧烈疼痛
治疗：使用即释类药物（通常为每日总量的10%-20%）
评估：需区分"诱发性爆发痛"（可预防）和"自发性爆发痛"
问题3：类药物轮换
指征：出现不可耐受副作用或镇痛效果不佳
方法：计算等效剂量后减少新药剂量25%-50%，避免交叉耐受
常用转换：、、之间的转换
癌痛管理的多学科协作模式
优化癌痛治疗需要多学科团队(MDT)协作：
肿瘤科医生：评估原发病和治疗方案
疼痛专科医生：制定镇痛方案
护士：日常评估和用药指导
临床药师：药物相互作用监测和剂量调整
心理医生：处理情绪和心理问题
康复治疗师：功能恢复训练
患者及家属教育要点
1. 疼痛报告：
鼓励患者如实描述疼痛，不要强忍
使用疼痛日记记录强度、性质和用药情况
2. 用药依从性：
类药物需按时服用，不要等到疼痛剧烈时才用
不自行调整剂量，所有变化需与医生讨论
3. 非药物方法：
学习分散注意力技巧（如音乐、阅读）
保持适度活动，避免长期卧床
4. 紧急情况识别：
严重嗜睡、呼吸减慢等过量症状
突发剧烈疼痛或神经症状（如肢体无力）
癌痛的有效控制是癌症综合治疗的重要组成部分，也是患者的基本权利。随着治疗理念的进步和新技术的应用，90%以上的癌痛可以通过规范化治疗得到满意控制。建议患者及时与医疗团队沟通，共同制定个体化的镇痛方案，提高生活质量。
