乳腺癌放疗
随着放射治疗和功能保全性手术的不断发展和完善，其在乳腺癌治疗中的应用越来越广泛。早期乳腺癌的功能保全性手术和放射治疗已经取得了显著成效，其适用范围不断扩大，治疗方法更加精细。对于较大肿瘤的乳腺癌，通过诱导化疗和术前放疗，也有机会进行功能保全性手术。对于腋窝淋巴结转移较多的患者，综合治疗方法如功能保全性手术、放疗和辅助性化疗同样有效。侵润性小叶癌或含有小叶癌成分的乳腺癌，其疗效并未受到乳腺功能性保全手术和放疗的影响。
尽管乳腺癌的治疗已经取得了很大进展，但我们仍需要更多的临床研究和经验积累，以进一步完善治疗方法，提高治疗效果。未来的研究将更加注重个体化治疗，根据患者的具体情况制定最佳治疗方案。我们也需要加强对乳腺癌预防和早期筛查的研究，以更好地保护女性的健康。
乳腺癌放射治疗的新纪元：从早期到局部晚期的进展之路
在乳腺癌的治疗史上，放射治疗始终扮演着重要的角色。随着科技的进步和研究的深入，其在各期乳腺癌治疗中的应用都取得了显著的进展。今日，让我们一同回顾并探讨这一历程。
在早期乳腺癌的治疗中，保留乳房的功能保全性手术联合放射治疗已成为一种主流的治疗方法。这种综合治疗模式不仅提升了患者的生活质量，也确保了治疗的有效性。从八十年代开始，这种疗法在国内逐渐得到了广泛的应用和推广。随着临床经验的积累，其适用范围也在逐步扩大，从早期乳腺癌向局部晚期乳腺癌延伸。治疗方法也在不断地优化和完善，旨在提高治疗效果，同时降低治疗的副作用。
对于较大的乳腺肿瘤，通过诱导化疗和术前放疗，也有机会进行乳腺功能保全性手术。例如，touboul等报告指出，对原发灶大于3cm的II期或局部晚期非炎性乳腺癌患者，在经过诱导化疗和术前放疗后，同样可以进行乳腺功能保全性手术。这一突破性的研究为更多患者带来了希望。
那么，对于那些腋窝淋巴结转移较多的患者，是否还有进行乳腺功能保全性手术的机会呢？metha等的研究表明，腋窝淋巴结转移数在4-21个的患者，仍然可以进行乳腺功能保全性手术、放疗和辅助性化疗的综合治疗。这一发现为更多患者提供了更广泛的治疗选择。
对于侵润性小叶癌或含有小叶癌成分的乳腺癌，其疗效并未受到乳腺功能性保全手术和放疗的影响。这一发现为治疗这类乳腺癌提供了新的思路和方法。
乳腺癌的治疗已经取得了显著的进展，但仍有待进一步的研究和经验积累。未来的治疗将更加注重个体化，根据患者的具体情况制定最佳的治疗方案。我们也需要加强对乳腺癌预防和早期筛查的研究，为女性的健康保驾护航。
面对乳腺癌的挑战，我们充满信心。随着科技的进步和研究的深入，相信在不远的将来，我们会找到更为有效的治疗方法，为乳腺癌患者带来更多的福音。
bornstein等人在医学期刊上报告了他们在1970至1986年间治疗乳癌的杰出成果。他们成功治疗了1536例乳癌患者，其中包括绝大多数的侵润性导管癌（1089例，即I组），以及93例侵润性小叶癌（II组）。还有59例是两种成分并存的混合型（III组）。研究结果显示，侵润性小叶癌患者也适合接受保留乳房的治疗。
近年来，有关侵润性导管癌含有小叶原位癌成分的研究报告也相继问世。这些报告指出，这种成分的存在对乳腺功能保全性手术和放疗的疗效并无影响。例如，Abner等人的报告指出，在1625例T1、T2期乳癌患者中，有4%的侵润性导管癌周围存在小叶原位癌成分。尽管这一成分存在，但局部复发率和无瘤生存率并未出现明显差异。同样，Moran等人也报告了类似的研究成果。
谈及导管内原位癌的乳腺功能保全性手术，传统的治疗方法是乳腺单纯切除术。近年来，许多国外学者开始尝试采用更为精细的乳腺功能保全性手术疗法，并取得了显著的成功。例如，Fowbe等人所在的Fox Chase Cancer Center在1983至1992年间治疗了110例此类患者。其中，部分患者的病灶仅表现为钙化，占72%。这些患者的治疗方法包括病灶切除术后全乳放疗，然后对原发灶进行加量照射。随访结果显示，乳腺复发率为3%，与传统疗法的疗效相当，但患者的生存质量却得到了显著提高。
乳腺功能保全性手术疗法的应用范围正在不断扩大，而其治疗方法也日益精炼。许多学者正在探索如何在保持疗效的同时简化治疗方法，以减少治疗带来的长期副作用。其中包括研究是否可以在乳腺原发灶切除后不进行放疗的问题。Hayman等人的研究表明，即使仔细选择病人和手术治疗，早期乳腺癌单做乳腺保全性手术仍然存在局部复发的高风险。放射治疗仍是早期乳腺癌功能保全性手术综合治疗中不可或缺的一部分。
关于腋窝淋巴结是否一定要做解剖的问题也正在引起学者的关注。乳腺功能保全性手术时做腋窝淋巴结解剖的主要目的是了解腋窝淋巴结是否有转移及转移的程度，为全身性辅助化疗提供依据。随着乳腺X线摄片普查的普及和早期乳腺癌比例的逐渐增加，以及腋窝淋巴结解剖可能引起的长期副作用，越来越多的学者对腋窝解剖的必要性提出质疑。目前，全身性治疗的适应症正越来越多地依据原发肿瘤的特点，而不是单纯依赖腋窝淋巴结的状态。研究发现，腋窝淋巴结的放疗效果与腋窝解剖相当，但副作用却明显减轻。早期乳腺癌试验协作组总结了八个随机分组研究的结果，发现腋窝解剖与单独放疗的疗效相同，两者的死亡率无明显差异。这为未来的治疗提供了新的思考方向。近年来，针对乳腺癌病人的治疗策略中，chadha报告了一项关于肿块切除术后，乳腺及区域淋巴引流区放疗的新研究。该组病例共有550名乳腺癌患者，值得注意的是，这些患者在治疗过程中并未进行腋窝解剖。
具体来看，患者群体中T1占62%，T2占35.8%，T3占3.2%，乳腺病变的中位数为2cm。在淋巴结状况方面，N1占10%，N0占90%。腋窝区的照射剂量根据不同情况分别为N0 50gy和N1 59gy。令人欣喜的是，大约76%的患者并未接受化疗或内分泌治疗。中位随访时间长达74个月，范围在12至246个月之间。结果显示，单独腋窝复发率在全组为3.0%，其中N0组为2.0%，而N1组则达到7%（4/57）。乳腺癌特异生存率在5年和10年后分别为93.6%和82%。
基于这些数据，作者认为对于N0类的病人，尤其是绝经后的妇女，可以不必进行腋窝解剖，而单纯进行放疗。这样的策略为患者带来了更为简便的治疗方式，同时保持了良好的疗效。
接下来我们讨论关于内乳淋巴链的问题。它是乳腺淋巴引流中的一个重要部分。当乳腺癌位于内象限或中央区时，内乳淋链受侵的机会就会增加，特别是在腋窝淋巴结已转移的情况下。尽管内乳淋巴链的治疗在文献中存在争议，但其疗效尚不确定。照射内乳淋巴链可能降低化疗的耐受性，并增加因心血管疾病导致的死亡率。许多专家主张谨慎照射，即使需要照射，也应改进技术，缩小范围，仅照射第1-3肋间同侧区域。
对于早期乳腺癌保留乳腺手术后的放疗和化疗的时间序贯问题，也是一个重要的研究焦点。放疗和化疗的主要目的是降低局部和全身的失败率，提高总体疗效。目前存在四种主要的时间序贯方式，包括先放疗后化疗、先化疗后放疗、化疗-放疗-化疗（夹心治疗）以及同时进行化疗和放疗。尽管孰优孰劣尚未有明确答案，但多数人认为乳腺癌生长较慢，治疗期间肿瘤负荷变化不大，不同序贯对疗效影响不大。
关于乳腺癌术后放疗的进展，这是一个持续受到关注的研究领域。尽管对于乳腺癌根治术后辅助性放疗是否能提高长期生存率仍存在争议，但一致的观点是术后放疗能显著降低局部和区域淋巴结的复发率。随着全身性化疗或内分泌治疗的普及，乳腺癌术后放疗的适应症也在发生变化。近年来有研究显示，对于腋窝淋巴结转移数量较多的患者，在接受大剂量化疗和自体移植后，局部和区域淋巴结的照射能显著提高疗效。
乳腺癌的治疗策略正在不断发展和优化，为患者带来更好的治疗体验和更高的生存率。乳腺癌术后放疗的适应症及其治疗选择
一、乳腺癌术后放疗的适应症
（一）肯定的适应症：对于局部至区域淋巴结复发危险性较高的患者，特别是淋巴结状况为n+≥4和t3的患者，其复发风险达到n≥30%。
（二）相对适应症：对于局部至区域淋巴结复发危险性在10-15%的患者，包括n+<4且t3，或n+>4且t1-2的情况。
（三）其他考虑因素：切缘不净、腋淋巴结转移>3cm、腋淋巴结包膜破坏、侵润至周围软组织等情况，虽然尚无明确证据，但通常认为需要进行放疗。
（四）存在不确定性：多原发灶、淋巴管侵犯和内象限肿瘤等患者的疗效尚待进一步确认。
二、局部晚期乳腺癌的放射治疗
局部晚期乳腺癌的主要治疗方法为诱导化疗和局部治疗（手术和/或放疗）的综合。诱导化疗后，cr率达到20%，其中三分之一为病理cr，pr为50-60%。这种治疗方法有以下优点：早期开始全身化疗，使不能手术的病变转变为可手术，以及为选择合适的化疗方案提供依据。不同的综合疗法在局部复发率和生存率方面没有显著差异，但诱导化疗加手术再加放疗的效果有最好的趋势。
三、乳腺癌保留乳房术后放射治疗
随着对乳腺癌认识的深入，保留乳房治疗逐渐被接受。特别是在乳腺导管原位癌（dcis）的治疗中，局部肿瘤切除加放射治疗成为了一种治疗选择。虽然没有随机分组对比研究的结果，但多数回顾性分析显示，这种治疗模式的局部肿瘤控制率及长期生存率与全乳房切除治疗基本相同。两个随机分组研究也支持这一观点，认为保留乳腺治疗可以作为dcis的一种治疗模式，且有可能成为主流模式。
放射治疗是乳腺癌治疗的主要手段之一。在手术和放疗的时间安排上，倾向于术前放疗，以缩小手术范围，避免不必要的手术。乳癌辅助放疗虽然地位较低，但其作用在于减少局部复发。近几年的研究，如照射靶区的选择、剂量分割模式的探讨等，都在不断优化放疗方案，以期达到更好的治疗效果。对于多数选择保留乳房治疗的DCIS病例，局部肿瘤切除术后通常需要进行放射治疗。我们更深入地探讨那些可能不需要放疗的病例所具备的临床生物学特性显得尤为重要。比如，对于那些雌激素受体阳性的患者，三苯氧胺治疗能否替代放射治疗，这是我们正在积极研究的问题。
对于I、II期乳腺癌的保留乳房术后治疗，放疗在其中扮演着重要的角色。尽管保留乳房治疗已经成为欧美国家这两期乳腺癌的标准治疗方式，并且这种趋势在国内也逐渐被接受，但我们仍在探讨哪些患者可能不需要放疗。Schnitt等研究者对仅进行保留乳房手术而不给予放射治疗的可行性进行了前瞻性研究，他们发现，在一定条件下，部分病例可以免于放疗。Fodor等的研究结果显示，不进行放疗的局部肿瘤复发率明显较高。目前多数学者主张对所有接受保留乳房治疗的I、II期乳腺癌患者进行术后放疗。对于瘤床追加照射的问题也存在争议。多数研究支持在全乳照射后给予瘤床追加野照射。Romestaing等进行的随机分组研究强调了瘤床定位的重要性。
在保留乳腺治疗的靶区选择上，研究已经证明，无论是否进行术后放疗，保留乳房术后局部复发大多数发生在乳房肿瘤的瘤床及其周围。这促使一些学者考虑仅对瘤床进行放疗，为无法耐受常规放疗的患者提供保留乳房治疗的机会。而且，这种方式的靶区必须精确确定，其适应征及剂量分割还需进一步探讨。近年来，单纯瘤床照射技术如术中放疗、气囊导管后装治疗和调强放疗等逐渐发展，它们对局部肿瘤的控制和正常组织并发症概率的影响还有待研究证实。学者们希望通过推广加速部分乳房照射（APBI）来促进医生和患者对保留乳腺治疗方式的认可。
在哨位淋巴结活检与区域淋巴结照射方面，研究发现乳房特定区域的淋巴引流首先到达与之相对应的特定淋巴结，即哨位淋巴结。SLN在预测乳腺癌区域淋巴结转移状态方面表现出高准确率。对于原发肿瘤较小且临床检查腋窝淋巴结阴性的患者，哨位淋巴结活检有取代腋窝淋巴结清扫的趋势。这为乳腺癌的治疗提供了新的思路和方法，使治疗更加精准和个性化。随着医疗技术的不断进步，腋窝淋巴结的处理方式成为了放疗医生面临的新课题。针对slnb（哨兵淋巴结活检）的结果，医生们面临着如何取舍腋窝放射治疗的难题。对于slnb检测呈阳性的患者，有三种策略可供选择：清扫腋窝淋巴结、进行腋窝淋巴结照射或选择不进行额外处置。
对于主张进行腋窝淋巴结清扫的医师来说，一方面，当前的乳腺癌术后放化疗的参考标准是基于腋窝淋巴结清扫的结果；另一方面，他们希望不断完善slnb并积累更多经验。也有主张不进行额外处置的声音，因为研究发现约60%的1-3个哨位淋巴结阳性的患者在完成清扫后并未发现更多的淋巴结转移。而选择进行腋窝淋巴结照射的医师则认为，这种方法与清扫对于控制淋巴结复发的效果相当，并且照射患者的上臂水肿发生率较低。大约40%的slnb阳性患者存在非哨位淋巴结转移。目前，大部分医师仍主张对slnb阳性的患者实施进一步的腋窝淋巴结清扫，但放弃清扫的可行性仍需要更多的随机分组研究来证实。对于那些因各种原因未进行清扫的患者，建议接受放射治疗，因为放疗可以显著降低腋窝复发率。
另一方面，适形调强放疗已成为乳腺癌治疗的精确手段。借助现代医用直线加速器、多叶光栅和三维放射治疗计划系统，适形调强放疗能够实现照射野形状的适形、高剂量区剂量分布的适形以及照射靶区内剂量强度分布的均匀。它不仅可以改善乳腺靶区内的剂量均匀性，还能进一步减少肺脏和心脏的照射体积和剂量，并实现乳腺、瘤床及区域淋巴结的一体化照射。其中的simultaneous integrated boost（simultaneous追加野照射技术）等技术避免了常规照射可能存在的剂量不均问题。
乳腺癌的调强放疗模式包括常规分割序惯调强放疗、simultaneous integrated boost调强放疗和象限调强放疗。每种模式都有其独特的优点和缺点，适用于不同的治疗阶段和患者情况。随着技术的不断进步，调强放疗将得到更广泛的应用。
在实施乳腺癌保留乳房术后的调强放疗时，通常采用静态调强的方式。这一过程的优化主要基于对射野参数的调整。DNP（剂量归一化点）的选择是其中的关键。不同的专家有不同的看法，但多数主张将其选在特定的位置，以确保治疗效果的最佳化。随着技术的改进和经验积累，相信乳腺癌的放射治疗将取得更好的效果。本文深入探讨了放射治疗在乳腺癌治疗中的应用，特别是在根治术后的局部和区域控制方面。
一、关于剂量参照点和组织密度校正
研究表明，中轴面上肺与胸壁交界处的剂量最接近于靶区最小剂量。但在实际应用中，必须考虑组织密度校正。选择合适的剂量参照点对于精确调整照射权重至关重要。对于没有经验的物理师或新开展工作的团队，可以在靶区边缘选择多个点作为剂量参照点，以便更灵活地调整照射权重。
二、靶区视野与射野设置
靶区的bev视野观在确定内外切线野时起着关键作用。这包括射野的中心设置、大小、方向，以及机架角和机头角的调整。等中心位置一般设在乳腺中央部，但在使用半束照射时，位置会有所调整。射野的大小不仅涵盖特定剂量体积，还考虑半影、摆位误差以及不同能量的散射效应。在全乳调强切线照射时，前向的aperture大小需特别注意，以应对乳腺前向运动导致的漏照风险。
三、射野方向与权重
射野方向的确定涉及多个因素，包括靶区包容、心脏和肺脏受照容积，以及与锁骨上野的邻接关系。在全乳调强照射中，确定等中心位置后，通过旋转机架以找到最佳射野方向。射野的权重在不同调强放疗方式下有所不同。单靶区全乳调强放疗初始使用两个主要的内外mlc切线野，随后通过mlc切线子野进行剂量修正。在保证乳腺靶区剂量分布均匀的还需优化权重和子野个数，以减少对心脏和肺脏的照射。
四、根治术后放射治疗的重要性与注意事项
对于乳腺癌根治术后的病人，根据原发肿瘤和区域淋巴结情况决定是否进行胸壁和区域淋巴引流区照射至关重要。胸壁照射可以显著降低局部肿瘤复发率，但也要关注其可能的急性放射反应和晚期并发症。胸壁照射的指征应严格掌握，符合一定条件的患者才应接受胸壁照射。锁骨上区是乳腺癌根治术后的常见复发部位，其照射指征的选择也有相应的原则。
放射治疗在乳腺癌治疗中发挥着重要作用。精确设定剂量参照点、合理设置射野、灵活调整照射权重，以及在根治术后进行有针对性的放射治疗，都是提高治疗效果、降低复发风险的关键环节。乳腺癌术后内乳区和腋窝区的照射治疗需谨慎考虑。这两个区域的复发率相对较低，但照射容易引发放射性心脏损伤或上臂水肿，影响患者的生存质量。在内乳区照射的指征选择上，我们应严格遵循以下原则：
当腋淋巴结转移数量达到或超过4个时，我们需要考虑内乳区照射。如果存在广泛的血管淋巴管癌栓，或者肿瘤已经穿破淋巴结包膜，这些情况下也需要进行内乳区照射。如果不满足以上指征，即使肿瘤位于内象限，我们也不应轻易进行照射。
内乳区照射的范围通常包括1-3肋间，上界为胸廓入口，外界为胸骨中线旁开5cm。在照射方式上，一般选择4-6mv x线与12mev电子线适当比例混合照射，常规分割，总剂量为45-50gy。
至于腋窝区的照射，其指征选择更为严格。当腋淋巴结转移数量达到或超过4个，并且在≥2个水平都有转移；或者腋淋巴结转移数量达到或超过10个，或者腋淋巴结转移率达到或超过50%；以及腋淋巴结转移穿破包膜时，我们应考虑进行腋窝区照射。
在乳腺癌术后放化疗的顺序选择上，存在多种模式，包括放疗后化疗、化疗后放疗、同时放化疗以及化疗后放疗再化疗等。选择哪种模式主要取决于局部复发和远处转移的风险。对于局部复发为主要危险的情况，建议先进行放疗。而对于远处转移为主要危险的情况，则应优先考虑化疗。对于既需要放疗又需要化疗的患者，如果条件具备且患者能够耐受，应同时进行放化疗。
同时进行的放化疗的主要优点在于可以尽早杀死微小转移灶，缩短总的治疗时间。化疗药物可以作为放疗的增敏剂，提高放疗的疗效。我们应该根据患者的具体情况和需要，合理选择术后放化疗的顺序和方式，以最大程度地提高治疗效果，改善患者的生存质量。