治疗晚期癌症病例书写

一、病例基本结构

1. 患者信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等

2. 主诉：简明扼要描述主要症状及持续时间（如"进行性吞咽困难3个月"）

3. 现病史：详细记录症状发展过程、治疗经过及当前状况

二、核心内容要点

1. 疼痛管理：需记录疼痛部位、性质、评分（NRS/VAS）及用药情况

2. 治疗方案：包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等具体方案及疗效评估

3. 心理状态：记录患者情绪变化及心理干预措施

三、特殊注意事项

1. 需详细记录癌痛治疗药物滴定过程及爆发痛处理

2. 对于终末期患者应注明临终关怀措施

3. 中医治疗病例需包含舌象、脉象等辨证要素

四、辅助检查

应系统整理影像学、病理学及实验室检查结果，并注明检查日期

五、护理记录

需包含症状变化、生命体征、治疗反应及护理措施

建议采用时间轴方式记录病情演变，重点突出症状变化与治疗调整的对应关系。