肛管癌治疗目的 尽量不采取破坏性手术

对于肛管癌的治疗，我们可以从以下几个方面进行深入了解：

一、治疗策略与目标

治疗肛管癌的主要目标是尽量在不采取破坏性手术的情况下，实现一定的治愈率。对于放疗或放化疗后残留的病灶，可以采取补救性手术。对于局部复发的情况，同样可以采用手术治疗。

二、具体治疗方法

1. 原位肛管癌的治疗：主要采取局部手术切除，部分病人也可以选择局部激光治疗。

2. 局限性肛管癌（T1～T2期）的治疗：对于直径小于2cm的局限性肛管癌，手术联合放疗是主要的治疗手段。这两种治疗的局部效果和生存率相似。放射治疗可以采用外照射或近程治疗，局部治疗效果良好，且括约肌的完好率可达70%～100%。长期治疗的并发症主要包括肛门溃疡、出血、坏死、狭窄和肛瘘，发生率在10%～30%之间。约有6%～12%的病人可能需要结肠造口术。这些并发症主要与放射剂量较大有关，因此放射治疗的形式不应过于单一化，也应有一定的治疗间隔。

手术治疗方面，主要包括经腹会阴联合切除术（Miles术）和腹股沟淋巴结清除术。

（1）经腹会阴联合切除术（Miles术）：这是肛管癌的传统首选治疗方式。手术范围比直肠癌更广，要求切除肛门周围广泛的皮肤、肛门内外括约肌、坐骨直肠窝的脂肪组织、肛提肌以及盆底腹膜下所有淋巴引流区域。由于切除范围广泛，会阴部切口通常难以一期缝合。近年来，随着放疗和化疗在肛管癌治疗中的应用，扩大的Miles术不再作为首选治疗方式，特别是对于早期肛管癌，手术治疗更多地作为辅助治疗。对于T3、T4期肛管癌，仍应以Miles术为主，术前或术后加以放化疗。

（2）腹股沟淋巴结清除术：肛管癌的淋巴转移第一站通常到达腹股沟淋巴结。初诊时，有相当一部分患者伴有腹股沟淋巴结肿大。腹股沟淋巴结清除术被视为肛管癌手术治疗的重要方面。近年来，人们逐渐认识到预防性腹股沟淋巴结清除术并不能提高5年生存率和降低复发率。强调肛管癌根治术后定期密切复查和随访，若发现腹股沟淋巴结转移，应及时进行淋巴结清除术。

当患者初诊时，若腹股沟淋巴结肿大，但尚未明确存在癌转移的情况下，术前术后的抗感染治疗是极其必要的。如果经过抗感染治疗，淋巴结有所消退，那么暂时无需考虑立即进行淋巴结清除，密切随诊观察即可。如果抗感染治疗后淋巴结依旧无显著缩小，那么应高度怀疑淋巴结转移的可能性。在Miles手术开始前，应进行淋巴结活检以确认是否存在淋巴结转移。如果确实存在转移，那么应在手术后的3至6周内进行腹股沟淋巴结清除术。这种分期手术不仅能避免对患者造成过大的创伤，还能显著降低因腹股沟切口接近结肠造口而导致腹股沟皮瓣坏死和感染的风险。

根据患者的具体情况，还可能选择对腹股沟进行预防性或姑息性的放射治疗。这些决策都是基于对患者最大利益的考虑。

至于腹股沟淋巴结切除术的范围，这需要根据患者的具体病情来确定。手术范围可能包括腹股沟浅、深淋巴结，甚至包括髂外淋巴结，在必要时还可能清除至髂总淋巴结。在清扫过程中，医生通常会取股管处的淋巴结进行冰冻切片检查，以判断是否需要进一步清除髂淋巴结。

腹股沟淋巴结清除术是一种严重的手术，术后可能出现多种并发症，如淋巴瘘、皮瓣坏死、下肢感染水肿、会阴部肿胀等。甚至有些患者可能出现下肢、外生殖器的象皮肿以及腹股沟恶性溃疡等严重问题，这些都可能严重影响患者的生活质量。对于是否进行腹股沟淋巴清除术、手术的时机以及清除的范围，医生都会进行周详的考虑。

局部切除术可能是根治性的，也可能是姑息性的。对于原发瘤较小、位置表浅、无任何转移迹象、病理证实细胞分化良好的Ⅰ期鳞状细胞癌，根治性局部切除是一种有效的治疗方法。手术会切除至少边缘外2.5cm的皮肤和部分肌肉，同时保留括约肌功能。据相关汇总资料显示，局部切除可获得治愈性效果，五年生存率较高。对于无法耐受经腹会阴联合切除术的患者，或者放化疗后有残留病灶的患者，可能会选择姑息性局部切除。这种手术的主要目的是切除肉眼可见的病灶，术后常需辅以放化疗。

肛管鳞癌的放射治疗始于20世纪30年代，随着理论研究的深入、观念的改变以及放疗设备和投照技术的提高，放射治疗逐渐受到重视。对于不伴腹股沟淋巴结转移的肛管癌患者，放射治疗可获得较高的五年生存率。化疗和放疗的结合可以增敏减少放疗剂量，并具有全身治疗作用。据报道，全世界已有近300例治疗经验。化疗使用氟尿嘧啶和丝裂霉素等药物，同时配合高能量射线照射肛管、会阴以及盆腔甚至腹股沟区。虽然治疗副作用包括放射性皮炎、黏膜炎、腹泻、抑制等，但总体治疗效果显著。目前已有多个治疗方案可供选择，其中Nigro治疗方案是其中之一，该方案通过放疗和化疗的结合，取得了良好的治疗效果。

尽管这种综合治疗手段已经取得了一定的成果，但在肛管癌的治疗上仍存在挑战。单纯腹会阴联合切除术的五年生存率约为50%，且术后复发率高，病人需要永久性人工肛门，身心受到极大的创伤。单纯的放疗或化疗也未能达到理想的治疗效果。根据1980-1989年的数据，单纯放疗的五年生存率为68%，但局部复发率和远处转移率仍然较高。

现在临床上多主张应用放疗、化疗和手术的综合治疗肛管癌。如果放化疗后活检发现仍有肿瘤残留，则应及时进行手术治疗。早期病人可以局部切除加术后放化疗，T3、T4病人则以手术为主，辅以放化疗。对于不宜手术的患者，则采用单纯的放化疗。生物治疗作为新兴的治疗手段，还在探索阶段。通常建议在通过手术、放化疗大量消灭癌细胞后再应用生物治疗，如使用冻干卡介苗（BCG）、胸腺素（thymosin）、干扰素（IFN）等。

预后因素中，肿瘤的分期对五年生存率影响最大。特别是肿瘤浸润的深度，T1、T2期的五年生存率可达70%-100%，而T3、T4期则只有10%-40%。肿瘤若侵犯肌肉或括约肌外软组织、区域淋巴结转移等也是不良预后因素。综合治疗的预后比单一治疗好，国外联合放化疗为主的综合治疗后病人五年生存率提高到65%-80%。

肛管癌的治疗需要综合考虑各种因素，包括肿瘤的类型、分期、病人的身体状况等。采用综合治疗手段，结合手术、放疗、化疗和生物治疗等多种方法，才能更好地提高治疗效果，帮助患者获得更好的预后。